Koszalin, dnia ........................................                                                                                                                                                            
Organ rejestrujący:
Starosta Powiatu Koszalin	 Pozycja w rejestrze oraz data wpisu:
   ……………………….…....    ……………………………	
                                                       
W N I O S E K
o dokonanie wpisu do rejestru zwierząt należących do gatunków wymienionych w załącznikach 
A i B rozporządzenia Rady (WE) nr 338/97 z dnia 9 grudnia 1996 r. w sprawie ochrony gatunków dzikiej 
fauny i flory w drodze regulacji handlu nimi, zaliczonych do płazów, gadów, ptaków lub ssaków

1.	Imię, nazwisko i adres albo nazwa i siedziba posiadacza lub prowadzącego hodowlę:
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
numer tel. ......................................................................
2.	Adres miejsca przetrzymywania zwierząt lub prowadzenia hodowli:
….......................................................................................................................................................................    
3.	Liczba zwierząt posiadanych lub hodowanych: ...........................................................................................................
4.	Nazwa gatunku w języku łacińskim i polskim, jeżeli polska nazwa istnieje:
łac. ...................................................................................., pol. ........................................................................
5.	Data urodzenia/wyklucia zwierzęcia: ……..…..............................................................................................................................................................
       Miejsce urodzenia/wyklucia zwierzęcia:    ...........................................................................................................................................................................
6.	Data wejścia w posiadanie zwierzęcia ……....................................................................................................................................................................
      Źródło pochodzenia zwierzęcia *:
zgodnie z informacją zawartą w dokumencie stwierdzającym legalność pochodzenia zwierzęcia (kody źródła pochodzenia okazów):
1)  W - okazy pozyskane w naturze                                                               6)  O - okazy przedkonwencyjne
2)  R - okazy pochodzące z działalności ranczerskiej                                    7)  U - pochodzenie nieznane
3)  D - zwierzęta z grupy I wyhodowane w niewoli do celów zarobkowych   8) I - okazy skonfiskowane lub zatrzymane
4)  C - zwierzęta wyhodowane w niewoli zgodnie z rezolucją Konf. 10.16 (Rew.)
   5)  F - zwierzęta urodzone w niewoli (F1 lub kolejne pokolenia), które nie spełniają definicji „wyhodowany w niewoli” 
z rezolucji  Konf. 10.16 (Rew.)
9) zwierzęta urodzone w hodowli (w przypadku braku kodu w dokumencie stwierdzającym legalność pochodzenia zwierząt  urodzonych w hodowli)
Sposób wejścia w posiadanie zwierzęcia (w tym informacje o kolejnych posiadaczach/miejscach przetrzymywania  zwierzęcia, od momentu urodzenia/wyklucia do chwili wejścia w posiadanie): 
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
7.	Płeć zwierzęcia, jeżeli jest możliwa do ustalenia: …………...............................................................................
8.	Opis trwałego oznakowania zwierzęcia, jeżeli jest oznakowane: …….……………………………………………
9.	Cel przetrzymywania lub prowadzenia hodowli zwierzęcia: .............................................................................
     Załączniki: 
1)  kopia dokumentu stwierdzającego legalność pochodzenia zwierzęcia:
 a) zezwolenia na import zwierzęcia do kraju:….………………………………………………………………………
 b) zezwolenia na schwytanie zwierzęcia  w środowisku …..…………………………………………………………
 c) dokumentu wydanego przez powiatowego lekarza weterynarii, potwierdzającego urodzenie zwierzęcia 
w hodowli .………………………………………………………………………………………………………………….
 d) innego dokumentu stwierdzającego legalność pochodzenia zwierzęcia (jakiego)  ……………………………
             ……………………………………………………………………………………………………………………………….
2)  dowód zapłaty opłaty skarbowej nr …………………….…………z dnia …………...…………. w kwocie 26 zł.
(zgodnie z przepisami ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546 ze zm.) dokonanie wpisu do rejestru zwierząt  podlega zapłacie opłaty skarbowej w wysokości 26 zł.) 

   Oświadczam, że prowadzę/nie prowadzę** działalności gospodarczej w zakresie handlu żywymi zwierzętami należącymi do gatunków wymienionych w załącznikach A i B rozporządzenia Rady (WE) 
nr 338/97 z dnia 9 grudnia 1996 r. w sprawie ochrony gatunków dzikiej fauny i flory w drodze regulacji handlu nimi, zaliczonych do płazów, gadów, ptaków lub ssaków.
                                                                                                   .................................................
                                                                                                                                                     (czytelny  podpis )	
* właściwe zakreślić (punkt od 1 do 9); ** niewłaściwe skreślić                   

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Na podstawie art.6 ust.1 lit a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. 
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenie o ochronie danych osobowych) wyrażam zgodę 
na przetwarzanie moich danych przez Prezydenta Miasta Koszalina w celu usprawnienia czynności związanych z realizacją wniosku wymagających kontaktu z wnioskodawcą. Jednocześnie informuję, że zapoznałem się z Klauzulą Informacyjną dotycząca danych osobowych znajdującą się poniżej.

.................................
							               ( podpis osoby składającej wniosek)

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 
z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informuję, że:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starostwo Powiatowe z siedzibą 
w Koszalinie przy ulicy Racławickiej 13, reprezentowane przez Starostę Koszalińskiego (zwane dalej Starostwem);
2. Dane kontaktowe Administratora Bezpieczeństwa Informacji (ABI)/Inspektora Ochrony Danych (IOD)  – Marzena Pawłowska, pok. 408, IV piętro, tel. 94 7140195, e-mail: iod@powiat.koszalin.pl
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacja złożonego wniosku 
o rejestrację zwierząt należących do gatunków podlegających ograniczeniom na podstawie przepisów Prawa Unii Europejskiej, na podstawie art. 64 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody;
4. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą podmioty upoważnione na podstawie przepisów prawa np. właściwy miejscowo: Powiatowy Lekarz Weterynarii;
5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres minimum 10 lat;  
6. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo 
do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (*jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano 
na podstawie zgody przed jej cofnięciem;
7. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pani/Pana narusza przepisy rozporządzenia 
o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO);
8. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych stanowi zgodę na ich przetwarzanie i jest warunkiem rozpatrzenia sprawy/wniosku. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne 
do realizacji wskazanych wyżej celów.
Brak zgody na przetwarzanie danych osobowych uniemożliwia rozpatrzenie sprawy/wniosku – sprawa/wniosek pozostaje bez rozpoznania. 
9. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania. 

Uwaga – formularz dokonania obowiązku informacyjnego dotyczy osób fizycznych (a nie np. firmy, przedsiębiorstwa – wpisany do CEDIG, stowarzyszenia, fundacji itp.) – formularz obowiązuje od 25 maja 2018 r.