Koszalin, dnia……………………………

W N I O S E K
o wydanie zaświadczenia o samodzielności lokalu

Starosta Koszaliński
Wydział Budownictwa 
75-620 Koszalin, ul. Racławicka 13

A	DANE IDENTYFIKACYJNE wnioskodawcy	
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji	
	
Adres siedziby 	

B	DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA	
Imię i nazwisko oraz adres do korespondencji:

Na podstawie art. 217 § 2 ust. 1 Kodeksu postępowania administracyjnego ( Dz.U. z 2021 r., poz. 735), w związku z art. 2 ust. 3 ustawy o własności lokali ( Dz.U. z 2020 r., poz. 1910) proszę o wydanie zaświadczenia o samodzielności lokalu

C	DANE IDENTYFIKACYJNE LOKALU	
RODZAJ BUDYNKU:	
	jednorodzinny*			wolnostojący*		bliźniaczy*		szeregowy*		grupowy*	
	wielorodzinny*		
	inny* .......................................	
RODZAJ LOKALU:		mieszkalny*		użytkowy*	
POMIESZCZENIA PRZYNALEŻNE DO LOKALU:	
ADRES LOKALU:	
Miejscowość :
	Ulica
	Nr domu:
	Nr lokalu:
	
Gmina:
	Obręb	Nr działki	

D	DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:	

	
1.	Kopie rzutów i przekrojów odpowiedniej  kondygnacji lub części budynku, z graficznie zaznaczonymi granicami lokali i pomieszczeń przynależnych, wraz z opisem pomieszczeń (w razie położenia pomieszczeń przynależnych poza budynkiem mieszkalnym – należy wskazać je na mapie ewidencyjnej)

		
2.	Zestawienie powierzchni pomieszczeń lokalu oraz pomieszczeń przynależnych		
3.	Mapa z oznaczeniem położenia i adresu budynku, w którym wyodrębniono lokal		
4.	Dokument potwierdzający dopuszczenie budynku do użytkowania t.j.:
•	dla nowo wznoszonych budynków – decyzja o pozwoleniu na budowę, decyzje o pozwoleniu na użytkowanie lub zaświadczenie o zakończeniu budowy,
•	dla pozostałych budynków – inne dokumenty potwierdzające zgodność stanu faktycznego 
ze stanem prawnym przepisami 		
5.	Pełnomocnictwo do występowania w imieniu właściciela lokalu, jeżeli wniosek składa pełnomocnik		
6.	Dowód uiszczenia opłaty skarbowej (nie dotyczy lokali mieszkalnych)		

……………………………………………………..
Podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej

INFORMACJA:
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informuję, że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starostwo Powiatowe z siedzibą w Koszalinie przy ulicy Racławickiej 13, reprezentowane przez Starostę Koszalińskiego (zwane dalej Starostwem);
2.	Dane kontaktowe Administratora Bezpieczeństwa Informacji (ABI)/Inspektora Ochrony Danych (IOD)  – Marzena Pawłowska, pok. 408, IV piętro, tel. 94 7140195, e-mail: iod@powiat.koszalin.pl
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji złożonego wniosku, na podstawie art. 31 ustawy Prawo budowlane;
4.	Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą w uzasadnionych przypadkach: 
5.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres (…)
6.	Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (*jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;
7.	Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pani/Pana narusza przepisy rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO);
8.	Podanie przez Pana/Panią danych osobowych stanowi zgodę na ich przetwarzanie i jest warunkiem rozpatrzenia sprawy/wniosku. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji wskazanych wyżej celów.
Brak zgody na przetwarzanie danych osobowych uniemożliwia rozpatrzenie sprawy/wniosku – sprawa/wniosek pozostaje bez rozpoznania. 
9.	Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania. 

……………………………………………………..
Podpis osoby fizycznej, której dane dotyczą

Uwaga – formularz dokonania obowiązku informacyjnego dotyczy osób fizycznych (a nie np. firmy, przedsiębiorstwa – wpisany do CIGD ,stowarzyszenia, fundacji itp) – formularz obowiązuje od 25 maja 2018 r.