Koszalin, dnia ........................................                                                                                                                                                            
Organ rejestrujący:
Starosta Powiatu Koszalin	 Pozycja w rejestrze oraz data wpisu:
   ……………………….…....    ……………………………	
                                                       
W N I O S E K
o dokonanie wpisu do rejestru zwierząt należących do gatunków wymienionych w załącznikach 
A i B rozporządzenia Rady (WE) nr 338/97 z dnia 9 grudnia 1996 r. w sprawie ochrony gatunków dzikiej 
fauny i flory w drodze regulacji handlu nimi, zaliczonych do płazów, gadów, ptaków lub ssaków

1.	Imię, nazwisko i adres albo nazwa i siedziba posiadacza lub prowadzącego hodowlę:
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
numer tel. ......................................................................
2.	Adres miejsca przetrzymywania zwierząt lub prowadzenia hodowli:
….......................................................................................................................................................................    
3.	Liczba zwierząt posiadanych lub hodowanych: ...........................................................................................................
4.	Nazwa gatunku w języku łacińskim i polskim, jeżeli polska nazwa istnieje:
łac. ...................................................................................., pol. ........................................................................
5.	Data urodzenia/wyklucia zwierzęcia: ……..…..............................................................................................................................................................
       Miejsce urodzenia/wyklucia zwierzęcia:    ...........................................................................................................................................................................
6.	Data wejścia w posiadanie zwierzęcia ……....................................................................................................................................................................
      Źródło pochodzenia zwierzęcia *:
zgodnie z informacją zawartą w dokumencie stwierdzającym legalność pochodzenia zwierzęcia (kody źródła pochodzenia okazów):
1)  W - okazy pozyskane w naturze                                                               6)  O - okazy przedkonwencyjne
2)  R - okazy pochodzące z działalności ranczerskiej                                    7)  U - pochodzenie nieznane
3)  D - zwierzęta z grupy I wyhodowane w niewoli do celów zarobkowych   8) I - okazy skonfiskowane lub zatrzymane
4)  C - zwierzęta wyhodowane w niewoli zgodnie z rezolucją Konf. 10.16 (Rew.)
   5)  F - zwierzęta urodzone w niewoli (F1 lub kolejne pokolenia), które nie spełniają definicji „wyhodowany w niewoli” 
z rezolucji  Konf. 10.16 (Rew.)
9) zwierzęta urodzone w hodowli (w przypadku braku kodu w dokumencie stwierdzającym legalność pochodzenia zwierząt  urodzonych w hodowli)
Sposób wejścia w posiadanie zwierzęcia (w tym informacje o kolejnych posiadaczach/miejscach przetrzymywania  zwierzęcia, od momentu urodzenia/wyklucia do chwili wejścia w posiadanie): 
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
7.	Płeć zwierzęcia, jeżeli jest możliwa do ustalenia: …………...............................................................................
8.	Opis trwałego oznakowania zwierzęcia, jeżeli jest oznakowane: …….……………………………………………
9.	Cel przetrzymywania lub prowadzenia hodowli zwierzęcia: .............................................................................
     Załączniki: 
1)  kopia dokumentu stwierdzającego legalność pochodzenia zwierzęcia:
 a) zezwolenia na import zwierzęcia do kraju:….………………………………………………………………………
 b) zezwolenia na schwytanie zwierzęcia  w środowisku …..…………………………………………………………
 c) dokumentu wydanego przez powiatowego lekarza weterynarii, potwierdzającego urodzenie zwierzęcia 
w hodowli .………………………………………………………………………………………………………………….
 d) innego dokumentu stwierdzającego legalność pochodzenia zwierzęcia (jakiego)  ……………………………
             ……………………………………………………………………………………………………………………………….
2)  dowód zapłaty opłaty skarbowej nr …………………….…………z dnia …………...…………. w kwocie 26 zł.
(zgodnie z przepisami ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1923 ze zm.) dokonanie wpisu do rejestru zwierząt  podlega zapłacie opłaty skarbowej w wysokości 26 zł.) 

   Oświadczam, że prowadzę/nie prowadzę** działalności gospodarczej w zakresie handlu żywymi zwierzętami należącymi do gatunków wymienionych w załącznikach A i B rozporządzenia Rady (WE) 
nr 338/97 z dnia 9 grudnia 1996 r. w sprawie ochrony gatunków dzikiej fauny i flory w drodze regulacji handlu nimi, zaliczonych do płazów, gadów, ptaków lub ssaków.
                                                                                                   .................................................
                                                                                                                                                     (czytelny  podpis )	
* właściwe zakreślić (punkt od 1 do 9); ** niewłaściwe skreślić                   

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY

Zgodnie 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 
z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) informuję, że z dniem 25 maja 2018 r.:

1. Administratorem Pani / Pana danych osobowych jest Starostwo Powiatowe z siedzibą 
w Koszalinie przy ulicy Racławickiej 13, 75-620 Koszalin reprezentowane przez Starostę Koszalińskiego (zwane dalej Starostwem); tel. 947140189 email:poczta@powiat.koszalin.pl

2. Dane kontaktowe Administratora Bezpieczeństwa Informacji (ABI) / Inspektora Ochrony Danych (IOD) w Starostwie Powiatowym w Koszalinie: pok. 407A, IV piętro, tel. 947140240, e-mail: iod@powiat.koszalin.pl  – mogą Państwo skontaktować się z ABI/IOD 
w sprawach ochrony swoich danych osobowych i realizacji swoich praw – telefonicznie, drogą e-mail, pisemnie - na adres jak wyżej.
3. Celem przetwarzania danych osobowych Pani / Pana - interesantów / klientów Starostwa oraz innych osób, których dane mogą być przetwarzane w związku ze składaniem dokumentów jest prowadzenie przez Administratora Danych spraw administracyjnych należących do właściwości rzeczowej i miejscowej Starostwa, a także kierowanie spraw nienależących do właściwości rzeczowej lub miejscowej Starostwa do właściwych podmiotów.
Starostwo (Urząd), działając w ramach swojej kompetencji, wykonuje obowiązki prawne wynikające z ustaw i przepisów wykonawczych do ustaw, a także działa 
w interesie publicznym. Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. c RODO-przetwarzanie jest niezbędne do wypełniania obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze Danych, oraz art. 6 ust. 1 lit. e RODO- przetwarzanie jest niezbędne do wykonywania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Administratorowi Danych.
4.  Odbiorcą Pani / Pana danych osobowych będą tylko podmioty upoważnione na podstawie przepisów prawa.
5.  Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane zgodnie z obowiązującym Jednolitym Rzeczowym Wykazem Akt  i archiwizowane zgodnie z obowiązującymi przepisami.
6. Posiada Pani / Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (*jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;
7.  Ma Pani / Pan prawo wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uzna Pani / Pan, że przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pani/Pana narusza przepisy rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO);
8.  Podanie przez Pana / Panią określonych danych osobowych w Starostwie jest: wymogiem wynikającym z przepisów prawa. Nie podanie danych osobowych uniemożliwi realizację Państwa wniosków – załatwienie sprawy.
9.  Pani / Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również 
w formie profilowania.